admin 全科医生主要为社区居民和其家庭提供优质、方便、经济、有效的基本医疗服务，在保障居民身心健康、开展慢性病管理、建设社区卫生体系和控制市民医药费用开支等方面至关重要[1，2]。建立完善的全科医生薪酬激励机制对于提高全科医生职业吸引力、落实家庭医生签约服务、构建合理有序的分级诊疗制度至关重要[3，4]。国务院于2018年发布了《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）（简称《意见》），明确围绕创新全科医生的激励机制提出了重点改革举措[5]。《意见》已提出数年，国内部分地区也逐渐开展了关于全科医生激励机制的探索，如深圳市推行多方面、多举措和多手段联合并进的激励措施，厦门市特色的"三师共管"模式。但由于时间不长，且各地相关政策制度发展并不完善。基于此，本文剖析国内外较为经典的全科医生激励机制实施现状及其影响因素，旨在为我国完善全科医生激励机制提供有益启示。
1 激励和激励机制的意义激励或鼓励是改变一个人的态度、认识和行为的某种动力。在心理学上，激励是通过改变外部环境或条件来完成促进人们行为发展、维持和改变的目标[6]。激励机制则是主体和客体在激励因素作用下形成的一种互动形式，按照实际情况，运用有效的方式来干预主体的发展，使客体在激励政策的作用下提高工作效率，从而使主体和客体达到共同发展的最终目的。应用到我国全科医生激励机制上，国家和卫生行政部门需要了解全科医生的内心需求，根据实际情况为其提供帮助和支持，如在政策和制度上合理规划全科医学科发展、提高全科医生的薪酬待遇与岗位吸引力、注重非物质激励等，从而调动全科医生的工作热情，为基层留住人才。完善全科医生激励机制对于国家、社区、医生和患者来说，都有着重要意义：（1）从国家和社区层面来看，完善全科医生激励机制有助于让广大优秀医学人才主动选择全科医学相关工作，促进基层医疗体系的全方位发展，提高基层医疗技术，从而有助于提高基层首诊率，缓和患者扎堆三级甲等医院的现象，推动和落实双向转诊制度，形成区域医疗联合体。（2）从医生层面来看，完善全科医生激励机制有利于通过新的分配原则增加全科医生收入，有利于基层全科医生在为居民提供优质医疗服务的同时提升自身诊疗水平，有利于全科医生体现自身价值，有利于基层全科医生与上级医院专科医生间相互交流。（3）从患者角度来看，完善全科医生激励机制有利于规范社区基层医院和全科医生的职责，有效保障医疗质量；有利于患者就近就医，避免大医院"人满为患"，浪费公共资源，同时解决"看病难、看病贵"和医患纠纷频发等问题。
2 国内外典型全科医生激励机制现况2.1 国外典型全科医生激励机制现况2.1.1 英国英国现行附有激励性质的薪酬体系主要由国家医疗卫生服务体系（National Health Service，NHS）、英国皇家全科医师学会（Royal College of General Practitioners，RCGP）和NHS监管机构等制定。这也导致英国全科医生出现了独特的薪酬结构：包括人头费（合同签约）、质量和结果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）绩效奖励、额外服务补助、强化服务补助和加班补助等[7]，同时根据不同地区的具体情况，采取多种补偿模式。其中，人头费是主要收入来源，具体金额则由NHS、RCGP和监管机构等综合考虑全科医生所签约患者的数量、健康状况和所需医疗服务等具体情况来决定。英国主要的激励措施包括2004年建立的包含激励性质的QOF绩效奖励和其他多种激励性补助项目[8，9，10]，占总收入的20%~25%。
QOF通过建立一套体现全科医疗服务质量的综合评价指标体系，对全科医生及医疗机构综合打分，若达到考核标准即可获得额外的绩效奖励，并按照最后总体得分给予相对应的经济奖励。评价指标主要涉及临床医疗服务和公共卫生服务两个领域[11]。两个领域均包含了多项指标，对每一指标给出一定分值。QOF体系为确保调整评估指标时公开、透明和富含临床自主性，要求内部专业人士和外部利益相关者均参与调整评估过程[12]。其他激励性补助项目是根据相应激励政策补助项目获得的卫生行政部门额外补偿及其他收入，包括：（1）强化服务补助，如延长工作时间、接种季节性流感疫苗（全科医生每为一位参与季节性流感疫苗接种计划的患者接种疫苗，即可获得每剂9.8英镑的补偿[13]）及实施门诊手术等；（2）工龄补助，即年资补助，类似于养老保险金；（3）房屋设施补助[13]。
2.1.2 澳大利亚澳大利亚地理位置特殊，加之国土面积广阔，导致其全科医生服务的范围较广，由大城市到极偏远的农村地区不等。为了使各地区居民能更好地获得高质量医疗服务，澳大利亚实施以政府为导向的全民医疗保险（Medicare）制度[14]，所以其全科医生的主要收入来源为全民医疗保险的医保补偿。同时，政府推出了额外的激励机制补助，如为鼓励提高医疗质量、护理能力、服务能力推出的全科医疗激励计划（Practice Incentives Program，PIP）和专门针对保障农村或偏远地区居民医疗服务需求提出的工作量激励计划（Work Incentive Program，WIP）。
PIP由全民医疗保险代表卫生部门实施监管，根据2022年更新的指引总共涉及9项激励活动，主要包含3种支付类型：医疗质量支付、服务能力支付、农村负担支付[15]。医疗质量支付包括原住居民健康激励和质量改进激励，是指全科医生组织提供激励活动要求范围内的医疗服务，全民医疗保险对全科医生和其所在医疗组织按照0~50%的比例予以额外补助，以鼓励其提供更优质的医疗服务、完善新的设施设备和改善医生的待遇等；同时鼓励通过收集和审查居民健康数据进行持续的质量改进。服务能力支付是根据全科医生的能力允许和鼓励其对某些特殊患者提供特别项目服务，包括老年护理服务激励、下班后激励、电子保健激励、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫苗接种激励等。农村负担支付主要针对农村及偏远地区，包括程序性全科医生支付激励和农村负担激励两类。其中，程序性全科医生支付激励是每半年给完成程序性服务（如产科分娩、全身麻醉、腹部手术和窥镜检查等）的农村或偏远地区的全科医生支付奖励；农村负担激励则是使这些地方的全科医生得到额外的资金补助和支持及教育和培训的机会，以鼓励其继续留任。而且，PIP还会因为全科医生组织的服务范围和难度给予不同程度的补偿。
WIP是澳大利亚政府于近年来为了鼓励更多的全科医生到农村和偏远地区执业而提出的，同时逐渐取代了之前的全科农村奖励计划（General Practice Rural Incentive Program，GPRIP）。WIP奖励的方式主要分为doctor stream和practice stream两种。Doctor stream向提供国民医疗保险福利清单（Medicare Benefits Schedule，MBS）范围内和MBS范围外且合格的医疗服务的全科医生直接发放奖金奖励，其支付系统可分为中央支付系统（central payment system，CPS）和弹性支付系统（flexible payment system，FPS）。Practice stream则是通过季度奖励金、季度农村负担支付和年度退伍军人事务部（Department of Veterans' Affairs，DVA）负担支付来发放激励补助[16]。
2.1.3 美国近年来，美国已完成由针对医疗服务数量向医疗服务质量的转变，激励全科医生为患者提供高质量、成本效益高且连续、综合的医疗服务。由此，推出了基于按服务付费的替代支付模式和基于人群的替代支付模式两种新的支付模式。其中，较典型的案例为加利福尼亚州，该州在2001年完成改革，其全科医生的薪酬支付方式从传统的"按项目支付"逐渐转变为"按人头支付为主+绩效支付为辅"的混合支付模式。其中主要的激励措施则是推出了以价值为导向的按绩效付费（value-based pay for performance，VBPFP）项目[17]。VBPFP项目以全科医生的服务质量和成本为方向，制定了一个特有的经济奖励方案，其核心机制是全科医疗组织为投保人提供了优良的全科医疗服务（如通过增加优质门诊服务来减少患者住院病床日、急诊室就诊次数、再入院率）来削减医保健康计划（按人头付费）的总付费。而节省下来的医疗保险基金中的50%将通过全科医疗组织的绩效考核表现再次分配，以此奖励考核达标的全科医疗组织。激励全科医生把更多的精力放在为患者服务上，同时降低卫生保健成本和公立医院利用率。VBPFP项目的绩效考核体系主要是对全科医生团队的医疗质量进行考核。该指标体系包括三大部分，分别为临床医疗质量（60%）、提高医疗水平的信息（10%）、患者体验（30%）[18]。每个部分均由细化的三级指标体系构成（共36项指标），最终总体综合绩效指数得分越高，说明全科医生团队的整体医疗服务质量越好，那么节省下来的医疗保险基金中另外50%获得的比例将越高。同时，为使得最终评价结果更加客观、准确，还会定期对项目的考核指标和权重进行合理调整。此外，政府和机构每年都会公开报道VBPFP项目的结果，对年度进步最大者颁发医疗质量改善纪念奖，年度表现最佳者颁发医疗保健杰出奖[19]。
2.2 国内典型全科医生激励机制现况2018年1月，国务院出台《意见》后，就激励机制提出了总体方向，加大了改革力度，指出要克服障碍、加紧激励机制的创新，形成新时代全科医生"招得来、下得去、留得住"的局面[20]。各地也在逐渐推动和实现适合自己当地特色的突破，其中表现较好的如下。
2.2.1 深圳市多方面、多举措和多手段联合的激励机制2019年8月，深圳市出台了若干政策[21]，多方面、多举措和多手段联合并进。（1）引进人才：大力支持高等医学院校培养全科医学专业硕士研究生，加大全科住院医师规范化培训的招生规模，增添每年全科医生转岗培训的名额指标[22]。另外，规范岗位设置，通过加大经济福利等方法来吸引全科人才，如一次性给予每位全科医生25万~35万元的生活补助[23]。（2）构建考核评价体系：深圳市建立了符合深圳市当地的考核评价指标体系，体系构成为基本情况要素、核心能力要素和拓展能力要素，内容涉及专业技术资格、考核现状、全科诊疗开展、居民健康管理、居民满意度测评、专家点评、全科医疗教学和科研等[24]。考核结果可作为调整待遇水平、工作续聘、解雇、评优评先的重要依据。（3）改革完善奖励机制：深圳市规定至少将80%的家庭医生签约服务费支付给全科医生团队当作薪酬绩效，且不计入整体绩效[25]；要求基层医疗集团按照不低于公立医院同级专科医生的标准核定基层医务人员薪酬，并实行年薪制（25万~30万元）[22，26]；适当给予工龄补助奖励；表彰和奖励扎根基层且贡献突出的全科医生；改革全科医生评优制度，相同前提下首先考虑全科医生；同时改革全科医生高级职称评审机制，做到评聘结合，将临床工作水平和医疗服务质量作为主要参考标准[22]。
2.2.2 厦门市"三师共管"模式下的激励机制厦门市依托基层社区全科医生、健康管理师和三级医院的专科医师[27]，创新性地打造出富有厦门市品牌服务特色的"三师共管"模式。其特有的激励措施分为经济和非经济两大方面。经济激励方面：全科医生签约费主要用于鼓励"三师共管"团队，即同美国和中国深圳市一样，签约服务费不计入总体绩效[28，29]，以鼓励全科医生"多签多得"[30]。同时，为确保客观、公平、高效，厦门市同样建立了考核评价体系，将结果与团队和个人的绩效收入挂钩，体系核心指标为签约居民管理、满意度及管理质量等[27]。厦门市在完善评价体系的同时，还健全基层医疗卫生组织的收入分配机制，对年终绩效考核合格及以上者给予绩效奖励。基层医疗卫生机构在考核合格后，扣除相关支出后的结余可继续用于激励。非经济激励方面：（1）加大人才引进力度，厦门市在人员编制、聘用、职称晋升、岗位设置、在职培训和评奖推优等方面，相同条件下优先照顾全科医生。（2）注重人才队伍培养，如开拓国内外途径主动为基层全科医生增加培训机会，鼓励二级及以上医院专家定期到基层开展业务指导和教学，在改善全科医生团队协作水平的同时，促进基层全科医生能力的全面提高。
2.2.3 上海市不同理论激励机制模型上海市作为国内最早探索全科医生激励机制的城市之一，其全科医生薪酬由基本工资、绩效工资和签约服务费构成。其中，绩效工资是主要激励方式，主要由有效签约率、签约服务内容质量考核和服务效果来评估。而不同社区卫生服务中心对于绩效工资的研究侧重有所差异，其中，比较典型的如下：（1）基于胜任力的全科医生薪酬激励机制。首先建立基于全科医生胜任力的模型，然后构建与胜任力模型相匹配的薪酬体系，建立差异化的绩效奖励标准，实现差异化激励，最大限度地让全科医生发挥健康"守门人"的作用，减少某些全科医生因同岗同酬而不作为等情况的发生。其中，李皓等[31]从基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、沟通与协作能力和知识更新能力的边际成本4个维度来构建全科医生胜任力模型。刘佳琪等[32]则采用社区基本医疗服务、公共卫生服务、人文执业、信息管理和教育学习这5个能力要素来构思全科医生胜任力模型。（2）基于双因素激励理论的激励模型。潘丹英等[33]以赫兹伯格的双因素激励理论作为理论指导，以上海市奉贤区为研究范围，将各级层面与激励相关的政策、制度和举措作为输入，将全科医生群体作为反应对象，将全科医生群体的工作意愿、服务半径、工作量表现作为输出，使用结构方程，建立全科医生群体激励机制模型，得出将激励的权限和比重下放到社区卫生服务机构，使之运行与绩效表现挂钩的激励方式，这是投入产出较好的激励政策运行方式。
2.3 国内外典型全科医生激励机制对比在实施成效上，诸多的激励措施使国外全科医生的收入水平达到社会平均工资的3~4倍，甚至高于某些专科医生[13]；同时能够吸引30%~50%的优秀毕业人才从事全科医疗，让居民的健康状况和生活方式也得到了改善。国内的激励措施也同样使全科医生收入水平和社会地位不断提高，也不断吸引着更多优秀人才从事全科医学相关工作。总体而言，目前国内外典型的全科医生激励机制大部分采用物质和精神激励相结合的方式，主要包括采取多种混合支付方式结算、设立统一监管和执行机构、奖励绩效考核合格的全科医生组织、给予额外（加班+偏远地区+强化）补助、改革评优晋升制度和公开精神激励等（表1）。
目前，我国部分地区将物质激励作为单一或者主要的激励手段，这一激励方式短期内可使全科医生端正工作态度、提升工作效率。但长远来看，无法反映当下真实的医疗服务水平和医疗服务价值，导致个人成就感降低，容易造成全科医生职业倦怠。同时，由于过分注重"物质激励"，加之"唯数量"的绩效考核评价方式，使全科医生团队服务绩效考核定位不清，难以建立公平、高效的绩效考核体系和制度，导致未能形成良好的激励氛围。
3.2 正向激励效果不明显，导致缺乏职业吸引力2021年《中国卫生健康统计年鉴》显示，2020年我国全科医生总量为40.88万人，虽比2018年《意见》出台后增加了10万余人，但全科医生在所有执业医师中的占比仅为10%，且基层医疗卫生机构中本科以上学历全科医生只有50%左右，研究生学历更是少于5%[34]。其根本原因为缺乏相对完善的激励机制和目前激励效果不明显致使全科医生薪酬待遇低、福利保障不足、工作压力大、继续教育机会较少、职业认同感不够和职业前景不明确[35]，导致缺乏职业吸引力，难以吸引优秀人才从事全科事业。
3.3 激励机制科学性不高，导致配置不平衡2021年《中国卫生健康统计年鉴》显示，我国已初步完成"至2020年每万名居民拥有2~3名全科医生"的基本目标（2020年为2.9名/万人），但由于经济、文化和社会发展等原因，全国各地全科医生资源配置差距较大。2020年，我国贵州省（1.96名/万人）和江西省（1.78名/万人）全科医生配置尚未达标，云南省、西藏自治区、陕西省和山西省则刚至临界，而江苏省、北京市和浙江省拥有的全科医生已达到5.86、4.53、4.28名/万人。可见经济发达地区全科医生配置具有很大优势，能更快完成预期目标，而经济相对落后地区则未能完成预期目标，提示公平性有待改善。
3.4 各地区全科医生激励政策不同且落实缓慢《意见》出台后，各地卫生行政部门相继创新和落实激励机制政策，也相应取得了一些成效，但各地激励机制仍未健全。因此，在现有绩效工资机制下，受到基层医疗卫生机构绩效工资总额和其水平的影响，全科医生工资水平难以大幅度提高，且实施过程中经常受阻，导致不同职位全科医生的薪酬差距不大。
4 对我国进一步完善全科医生激励机制的启示4.1 将全科医学科列入国家临床重点专科建设项目从宏观层面来看，为了有效稳固并提高全科医生的社会地位及影响力，建议将全科医学科列入国家临床重点专科建设项目。通过加大国家经费的支持，深化院校全科医学教育改革，加强高校和基地师资培养，创新综合医院与基层医疗卫生机构中全科医学科联合申报模式，推动建立学科评价体系；优化全科医学服务模式，推动智慧医疗体系建设，推广"互联网+医疗"服务模式[36]；发挥示范、引领、带动和辐射作用，为国家培养新型全科医学人才提供更好的环境，以此继续扩大全科住院医师规范化培训规模和加强转岗工作。
4.2 建立权威的全科医生专业学术机构和监管机构建议我国学习英国和澳大利亚经验，成立全国全科医学专业学术机构，统一考核标准，组织开展全国性的全科医生资格认证考核，通过考试者颁发全科医生资格执照；成立第三方独立监管组织，统筹和协调提升全科医生待遇水平，落实激励政策，促进全科医生薪酬体系、人才培养机制、执业体系的共同发展。
4.3 建立统一的绩效考核体系国内外发展较好的初级保健体系中，都有一套权威、高效的绩效考核评价体系。建议卫生行政部门构建统一的绩效考核评价体系，对全科医生工作绩效实施考核，让考核结果与全科医生个人的绩效收入挂钩，在全科医生为居民提供健康卫生服务的同时鼓励"多劳多得、优劳优得"。而在绩效考核体系设计方面，建议基于全科医生的基本工作量和工作项目，侧重临床工作能力，根据签约居民的数量、满意度、首诊意愿和全科医生的接诊量、医疗服务质量、居民健康管理情况、重点人群管理情况、教学及科研等进行设计，设置具体、灵活、统一的绩效指标。同时，为确保指标的公平、公正、客观、可行，建议卫生行政部门、全科医生、各级医疗卫生机构负责人和居民共同参与。
4.4 完善多元的物质激励和非物质激励机制在物质激励方面，完善以签约机制、"混合支付"机制和多元补助机制为主的多元化经济激励。（1）设立全科医生签约服务基金，由物价部门制定签约价格，签约服务费的70%~80%用于支付全科医生报酬，且不纳入绩效工资总额，结余部分则用于其他方式激励。（2）建立多种支付方式并存的"混合支付"方式，鼓励全科医生组织开展合同规定项目外的特殊服务项目，可实行按项目收费，同时支持和引导全科医生多点执业。（3）改革、完善全科医生薪酬制度，酌情加大签约服务外的补助，要求基层全科医生薪酬待遇不低于当地公立医院同级专科医生。（4）对常年扎根基层或有突出贡献的全科医生予以相应工龄或贡献补助。（5）允许基层医疗卫生机构完成基本医疗服务和公共卫生任务目标后，经考核合格，将扣减相应所需费用后的结余用于其他激励。（6）争取平衡各地区全科医生配置，针对农村和边远地区，给予额外的资金补助及技术和设备的支持，以鼓励全科医生留任。
在非物质激励方面，完善以精神激励、晋升机制、教育机制为主的多元化激励方式。（1）定期公布全科医生个人和团队的绩效考核得分，为优秀的签约全科医生和团队颁发荣誉证书；（2）调整职称晋升要求，如按《意见》，基层全科医生参加中级或高级职称申报时，主要侧重全科医生水平的临床工作能力考评，不强制要求外语、论文和科研等[1，37]；（3）为全科医生制定清晰的职业规划，拓展其职业发展前景，开拓多种方式让全科医生进修培训和提升学历，充分利用线下进修和线上远程继续教育强化各种知识与技能培训，实现全科医生医学继续教育全方位覆盖；（4）设立专门项目支持和保障边远地区（如江西省、贵州省等未达标地区）全科医生和助理全科医生的教育和培训。
4.5 借助信息手段完善竞争和惩罚机制构建绩效考核体系后，将考核结果作为调整薪酬待遇、工作续聘/解雇、评优的重要凭证；采取罚款、批评等措施惩戒存在不良行为、绩效较低的全科医生和医疗机构；通过绩效考核发现不足，监测签约服务实施进展。同时可以借助信息化手段，构建第三方签约服务质量监管平台，发挥签约居民的监督效力，并针对性地予以负向激励。通过"大数据"将考核结果实时反馈至卫生行政部门、全科医生个人和社区居民，方便社区居民自由地选择签约的全科医生，形成竞争机制，节省监督成本，及时约束和调整签约医生的行为，提升服务质量。
4.6 组建一支高效的全科医生服务团队剑桥健康联盟曾表示，一支高效的全科医生团队对初级卫生保健体系是非常重要的[38]。因此，建议成立由全科医生作为领导者，联合护士、上级定点医院专科医师、药剂师、营养师、康复从业者、公共卫生医师和社区工作者的团队。这将有利于将不同的工作角色分开，并降低全科医生的工作量，使其有更多的时间专注于患者的需求，减少团队成员间因分工不清、工作内容重叠和互相推卸责任而产生的一系列问题[39]。
综上所述，目前英国、澳大利亚、美国均已根据自己的国情制定了典型的全科医生激励机制，同时配套有相应保障措施，而我国针对全科医生的激励机制研究仍然比较欠缺，处于刚起步状态，未来需要在绩效考核体系、多元化物质和非物质激励机制、竞争和惩罚机制、政府对应保障机制、信息化智慧医疗体系建设及"互联网+医疗"服务新模式等方面进行深入、全面的研究，以促进全科医生提高工作质量和积极性，推动全科医生队伍更好发展，保障和改善患者的医疗质量和降低患者的医疗费用，最终实现"健康中国"的战略目标。
本文无利益冲突。
参考文献略
全科医学研究生(全科医学研究生院校排名)本文来源：潘萱达,于晓松,单海燕. 国内外全科医生激励机制对比与启示[J]. 中国全科医学, 2023, 26(1): 14-20. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0762.（点击文题查看原文）
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