admin 当我们的父亲慢慢变老，身体健康是最重要的，也是儿女最大的心愿！在众多疾病当中，前列腺的问题是很容易被忽视的，但却是和日常生活息息相关，又是我们的父辈自己难以启齿的问题，往往等出现严重并发症（尿潴留、肾积水、肾功能不全）才来就医，这时候有的就错过了最佳治疗时机。
中老年人前列腺的问题主要包括前列腺增生和前列腺癌。南昌大学第二附属医院泌尿外科江伟凡博士将详细跟大家解读一下前列腺增生的问题。
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是中老年男性常见的排尿障碍性疾病，是全球泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一。BPH发病率随着年龄的增长而升高，流行病学组织学上BPH的发生率随年龄的增长而增加，一般发生在40岁以后，60岁男性人群中BPH的发生率大于50%, 80岁时高达83%。
一、前列腺的解剖
前列腺是男性生殖系统的附属腺，位于膀胱与尿生殖膈之间，包绕尿道根部，其形状和大小均似稍扁的栗子。上端宽大，下端尖细，体的后面较平坦，贴近直肠，可经直肠指诊触及。纵径3cm，横径4cm，前后径2cm，重约20g。
二、前列腺增生的病因
BPH发生的相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞的相互作用、生 长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。
以下情况可导致前列腺增生发生：
1. 前列腺炎：未彻底治愈，使前列腺组织充血而增生。
2. 过度的性生活和手淫：使性器官充血，前列腺因持久淤血也会使前列腺增生。
3. 经常酗酒或嗜食辛辣等刺激性食物：刺激前列腺充血而增生。
4. 憋尿：时间过长，饮水量减少会使尿液浓缩、排尿次数减少，或尿液反流会损害前列腺增生。
5. 缺乏体育锻炼、久坐或长时间骑车：影响前列腺局部的血液循环，也会导致前列腺增生。
三、前列腺增生的临床表现
BPH患者的主要表现为下尿路症状（LUTS），包括储尿期症状、排尿期症状及排尿后症状。
1.储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多等；
2.排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难及排尿间断等；
3.排尿后症状包括排尿不尽感、尿后滴沥等。
四、前列腺增生的诊断
以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者， 首先应该考虑BPH的可能。
1.病史询问
详细询问患者下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状。
国际前列腺症状评分（IPSS）
IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。
IPSS是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，其与最大尿流率、残余尿量及前列腺体积无明显相关性。
IPSS患者分类如下：（总分0〜35分）
轻度症状0〜7分；中度症状8〜19分；重度症状20〜35分。
生活质量（QoL）评分：QoL评分（0〜6 分）
是了解患者对其目前LUTS水平的主观感受，其主要关心的是BPH患者受LUTS困扰的程度及是否能够忍受。因此，又称困扰评分。
2.直肠指检: DRE是BPH患者重要检查项目之一，需在膀胱排空后进行。DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、 有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。
3.尿常规：尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿以及尿糖等。
4.血清前列腺特异抗原(PSA)：血清PSA不是前列腺癌特有的，前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指检及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。一般临床将PSA<4ng/ml作为分界点。
5.前列腺超声检查：超声检查可以了解前列腺形态、体积、有无异常回声、凸入膀胱的程度及残余尿量，通常釆用50ml作为残余尿是否阳性的标准。还可以了解肾、输尿管有无扩张、 积水、结石或占位病变。
6.尿流率检查：尿流率检查有两项主要指标：最大尿流率 (Qmax)和尿量，其中Qmax更为重要。但是Qmax下降不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时行尿动力学等检查。
BPH的临床进展性：
1.是指随着病程的延长，BPH 患者的主观症状和客观指标进行性加重的趋势。目前较为公认的BPH临床进展的内容包括：LUTS加重而导致患者生活质量下降、Qmax进行性下降、反复血尿、反复尿路感染、膀胱结石、急性尿潴留及肾功能损害等， BPH 患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。
2.BPH病理生理改变：BPH导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力（如果出现这种情况，即使做了微创手术，效果也不理想）。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害（这是BPH最严重的并发症）。
五、前列腺增生的治疗
针对BPH引起的LUTS，治疗上主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。治疗目的是减轻症状，改善生活质量，延缓疾病进展及预防并发症的发生。
(一)良性前列腺增生的非手术治疗
1.观察等待
观察等待是良性前列腺增生的非手术治疗的主要方式，其主要内容包括患者教育、生活方式指导、定期监测等。
轻度下尿路症状的患者，或者中度以上症状但生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查以除外各种BPH相关并发症。
2.行为改进
①通过体育锻炼、戒烟可以改善LUTS; 肥胖患者减轻体重可以减轻尿失禁症状。
②避免过量饮水，并进行膀胱训练：伴有尿频症状的患者可以鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间，改善储尿期症状。
③优化排尿习惯：伴有尿不尽症状的患者可以采用放松排尿、二次排尿和尿后尿道挤压等。
④精神放松训练：伴有尿急症状的患者可以采用分散尿意感觉，把注意力从排尿的欲望中转移开。如挤捏阴茎、呼吸练习和会阴加压等，从而改善储尿期症状。
⑤盆底功能训练可以改善 BPH患者的储尿期症状的。
⑥排尿日记或频率尿量表。
3.饮食调整
①改变生活嗜好，避免或减少咖啡因、酒、辛辣食物摄入。酒和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状。
②合理的液体摄入，适当限制饮水可以缓解尿频症状，注意液体摄入时间，例如夜间和出席公共社交场合前限水。
(二)良性前列腺增生的药物治疗
BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。（通常需要联合用药治疗）
1. a受体阻滞剂
a受体阻滞剂治疗后数小时至数天即可改善症状，连续使用a受体阻滞剂1个月无明显症状改善时，可以考虑更改剂量或选用不同类型a受体阻滞剂。但a受体阻滞剂不影响前列腺体积和血清PSA水平，不能减少急性尿潴留的发生。常见不良反应 包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等。
2. 5a还原酶抑制剂
5a还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮（DHT）的转变， 进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善下尿路症状的治疗目的。
5a还原酶抑制剂对前列腺体积较大和（或）血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。5a还原酶抑制剂还可减少BPH患者血尿的发生率。5a还原酶 抑制剂的起效时间相对较慢，研究结果显示使用6-12个月后获得最大疗效。
5a还原酶抑制剂最常见的不良反应包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他, 如男性乳房女性化、乳腺痛等。
3. M受体拮抗剂
M受体拮抗剂通过阻断M受体兴奋性，缓解逼尿肌过度兴奋, 降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的储尿期症状。
4.磷酸二酯酶5抑制剂
可以降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力。
5.β3受体激动剂
膀胱逼尿肌表达β3受体，后者兴奋后可以导致逼尿肌舒张。
6.植物制剂
植物制剂如锯叶棕果实提取物等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。
（三）外科治疗
1.适应证
具有中-重度LUTS并已明显影响生活质量的BPH患者可选择外科治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。
当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗:
①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；
②反复血尿；
③反复泌尿系感染；
④膀胱结石；
⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。
2. 治疗方法
BPH的外科治疗包括经典/改良的外科手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。
（1） 经典的外科手术方法：主要包括经尿道前列腺电切术(TURP )、经尿道前列腺切开术(TUIP)以及开放性前列腺摘除术。
（2）经尿道前列腺激光切除/汽化/剜除手术
目前用于治疗BPH的激光主要包括钬激光，绿激光，2um激光及二极管激光等。
（3）经尿道双极等离子前列腺增生剜除手术
（4）其他治疗
微创前列腺悬扩术；前列腺高能水切割术；前列腺水蒸气消融；前列腺动脉栓塞；经尿道柱状水囊前列腺扩开术；前列腺支架；前列腺内注射肉毒素；腹腔镜/机器人辅助前列腺摘除术。
(四)前列腺增生患者尿潴留的处理
1. 急性尿潴留BPH患者发生急性尿潴留时，应及时引流尿液。首选置入导尿管，置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘，一般留置导尿管3〜7天，如同时服用a受体阻滞剂3〜7天，可提高拔管成功率。拔管成功者，可继续接受BPH药物治疗。拔管后再次发生尿潴留者，应评估后决定是否择期进行外科治疗。
2. 慢性尿潴留BPH导致的长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。如肾功能正常，可行手术治疗；如出现肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或稳定水平，全身状况明显改善后再择期手术。
慢性尿潴留患者行手术治疗，逼尿肌功能较好的患者预后更好。逼尿肌功能低下患者手术治疗不能使患者获益。
六、经尿道前列腺手术术后住院期间的注意事项
1、病情观察
病人多为高龄人群，麻醉及手术的刺激容易诱发心、肺疾病，应加强术后巡视，注意观察病人的意识、呼吸、血压和脉搏变化。
2、膀胱冲洗的护理
术后需生理盐水持续冲洗膀胱，目的是防止血凝块形成堵塞尿管。 通常情况下术后第1天就可以停冲洗。妥善固定尿管，保持导尿管畅通，卧床病人翻身时注意勿使尿管脱离、扭曲、压迫、堵塞及尿液逆流。同时叮嘱病人不要过度牵拉导尿管，以免气囊破裂引起尿管脱离。
①冲洗的速度要根据出血量的多少调节，血色深需快速冲洗，血色变浅则减慢冲洗速度；
②及时处理管腔阻塞的相关因素，如血块、黏液分泌物、连接管的折曲、导管移位等，保证冲洗系统的畅通；
③鼓励病人摄取足够水分，使尿液稀释，减少感染和导尿管阻塞的机会；
④观察并记录引流液的性质、颜色、量；
⑤冲洗液温度控制在25～30℃，可有效预防膀胱痉挛发生。患者如出现急迫排尿感，感觉耻骨上胀痛，有灌注液反流现象，有时尿道口有尿液流出，要及时告知医护人员处理。
3、并发症的观察与护理
①TUR综合征：
术后注意生命体征的变化，如发现患者焦躁不安、恶心、呕吐、血压升高、脉搏慢、呼吸困难等情况时应警惕是否发生前列腺电切综合征，严重者出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。因此，TURP术后应加强病情观察，注意监测电解质变化。一旦出现上述症状，应立即减慢输液速度，给予脱水剂、利尿剂等对症措施。
②出血：
早期出血，常在术后24小时内出现，因此必须密切观察血压变化，引流液的颜色、性质，如发现引流液颜色为深红色，伴有小血块等要及时向医护人员报告。
前列腺术后可利用导尿管的水囊压迫前列腺窝以止血。导尿管需施以一定的牵引力，告知病人不可自行移开，并保持卧床体位，防止因坐起或肢体活动导致气囊移位；保持排便通畅，避免用力排便导致伤口出血；停止膀胱冲洗后应逐渐离床活动。
③感染：
病人因手术创伤及年老体弱，机体免疫力低下，加之留置导尿，容易发生尿路和精道感染。应加强尿管和会阴部护理，应保持患者床铺整洁，保持腹部、会阴部、臀部皮肤干燥。进食时应多喝水，每日饮水2500-3000ml，保持尿量1500-2000ml，从而起到自身冲洗的作用。注意观察体温及白细胞变化，改善全身营养状况，促进伤口愈合。
4、缓解疼痛
术后疼痛是由于逼尿肌不稳定收缩、血块阻塞、导管刺激等引起膀胱痉挛所致。病人表现为阵发性剧痛、强烈尿意、肛门坠胀等，观察可见膀胱冲洗速度减慢、冲洗液颜色加深。注意保持冲洗通畅，如不通畅，需要医生给予冲管，并配合使用解痉、止痛药物治疗。
5、尿管护理
术后可能将留置导尿管牵拉固定于大腿内侧，这是将气囊压迫至前列腺窝，以起到压迫止血的目的，不要弯曲牵拉内侧大腿，否则可能会牵拉无效。
依据病情及手术方式的不同，确定引流管、导尿管留置时间的长短，通常5天左右拔出导尿管，注意拔管后病人会有暂时性尿路刺激症状，需指导病人有尿意时及时排尿。
6、预防静脉血栓形成
因患者均为高龄，加上手术创伤、术后卧床，术中术后应用止血药等，可使血液粘稠，血流滞缓及高凝状态，易致静脉血栓形成。为防止静脉血栓形成，术后需加强下肢功能锻炼，停冲洗后鼓励患者早期下床活动，未下床前在床上每天定时按摩双下肢（患者家属可以经常挤压双腿的“小腿肚”部位，因为“小腿肚”部位是血栓容易形成的部位），做踝关节的伸屈活动，穿弹力袜、双下肢气压泵治疗及抗凝治疗等。
7、预防肺病感染
患者术后卧床，活动量小，有的伴有吸烟史及患心肺疾病，易发生肺部感染，要协助翻身拍背，鼓励有效咳嗽，如痰多不易咳出可给予超声雾化吸入。
8、预防褥疮
为防止术后出血，要求患者避免用力翻身，因此，护士要给病人翻身，翻身时动作要轻柔，以减少对皮肤的摩擦，背部及骨突部可垫软枕，及时更换脏、湿的床单、衣裤，保持皮肤清洁，预防褥疮的发生。
9、预防便秘
为预防便秘，防止术后用力大便而导致出血，常于术后给予流质及半流质饮食，并指导病人多饮水，适当床上活动，多吃粗纤维丰富的食物，吃一些香蕉及甘薯等润滑肠道，以保持大便通畅，必要时按医嘱给予软化大便及轻泻的药物，如麻仁软胶囊等，或者使用甘油灌肠剂辅助排便。
10、适当活动
如果冲洗液清亮，医生会尽早停止冲洗，并鼓励患者早期下床活动，但不可活动过多，每天适当下床散步几次即可，千万不要走路太多，容易导致出血。
七、经尿道前列腺手术出院后康复指导
1.血尿：一些患者出院时没有血尿，出院一段时间突然出现血尿。这主要是因为，前列腺电切后，切面伤口尚未完全长好或伤口表面结痂脱落，引起的出血。当大便干燥排便费力时，更易出现这种情况。故TURP后一定要保持大便通畅，多吃粗纤维食物，必要时口服通便药物。
2.TURP后3个月内尽量不要剧烈运动或者干体力活，不可骑自行车或者散步距离太长，不提重物，避免久坐，因为这样有可能导致前列腺创面出血。这段时间不要泡热水澡，因为泡热水澡会增加出血风险。出现血尿后，不要紧张。如血尿很快停止，可以多喝水，保持大便通畅就可以了。如果血尿严重，需医院就诊。
3.尿急、尿频：TURP术后的一段时间里患者仍会出现尿频、憋不住尿，甚至比术前还严重。这主要是因为尿道内手术创面需要一段时间愈合，愈合前创面对尿液刺激比较敏感，会出现尿频、尿急。随着伤口愈合会逐渐好转，一般需1-2个月时间。
4.尿潴留：拔除尿管后，可能出现小便排不出，多因电切创面水肿严重，需再次插入导尿管，休息并口服哈乐等药物，一般都能好转。
5.膀胱颈挛缩：表现为术后几个月后又出现排尿困难，原因多为术后膀胱颈瘢痕挛缩导致狭窄。可行膀胱镜检查确诊。治疗要采用经尿道冷刀切开或钩状电极切开。
6.尿道外口狭窄：主要表现为术后出现尿线变细、分叉，甚至排尿困难等症状。主要原因是病人尿道外口细小，而电切镜鞘较粗引起尿道外口裂伤或手术时镜鞘拉动导致尿道口黏膜损伤。绝大多数可通过定期尿道扩张治愈。
7.尿失禁：绝大部分为暂时性尿失禁，表现为尿液不能自控，从尿道外口流出。大多数通过肛门括约肌训练后可自行消失，但有些需观察3～6个月甚至1年。极少数为永久性尿失禁，主要是手术时损伤尿道外括约肌所致，是一种令人烦恼的并发症。
8.逆行射精：TURP因会切除部分内括约肌，术后会出现逆行射精，因手术患者为老年患者，一般无生育要求，所以影响不大。
9.饮食：应以清淡、易消化为佳，多吃蔬菜瓜果，高维生素，高蛋白，粗纤维食物，如鱼肉，瘦肉，绿叶蔬菜，保持大便通畅，忌饮酒及辛辣、刺激性食物，预防便秘，保持大便通畅。
10.不憋尿，多饮水（白天多饮，夜间少饮，以免夜尿增多影响睡眠），24h饮水量超过两热水瓶（2500ml），才能起到尿液稀释和冲洗作用。
11.注意会阴部卫生，防止逆行感染，复查尿液分析以检查有否出血，感染等情况，以便及时用药。
12.睾丸、附睾炎常在术后1～4周内发生，故出院后如出现阴囊肿大，疼痛，发热等症状应及时去医院就诊。
13.术前PSA升高者，术后仍需要密切关注PSA水平，可以术后2周复查血PSA，如果仍未降到正常水平，术后3个月复查，而后每半年复查一次。
14.术后1个月处于随诊期建议来院复查尿常规、尿流率、泌尿系B超、复查PSA等。
15.术后3个月内禁房事。
关于前列腺增生患者性生活的问题，江博士认为：
前列腺增生一般不会明显影响正常性生活。但频繁的性生活可能会加重前列腺增生，这是因为性生活过频会使前列腺长时间处于充血状态，可引起和加重前列腺的增生。有节制、有规律、与自己身体情况相适应的性生活，可以释放性能量，缓解性紧张，使人心情舒畅，增加晚年生活的幸福感和充实感。
老年前列腺增生患者过性生活，应该根据年龄、增生程度、具体身心状态等因素适当调整，需要注意以下几点：
1. 年龄在60岁左右，前列腺增生不严重、无排尿不畅等症状，身体条件和性功能又好，可以有规律的过性生活。
2. 若年龄偏大，前列腺增生严重，有排尿困难或性生活后发生尿潴留，或有尿潴留病史的患者在有效控制病情前应小心谨慎，最好不过性生活。
八、前列腺增生的预防
1. 饮食要清淡、易消化，多吃蔬菜水果，忌辛辣刺激食物及喝咖啡，戒酒，戒烟，少前列腺充血的机会。
2. 多喝水（每天保证2000ml以上）稀释尿液，减少对前列腺的刺激，同时也是肾脏保健的好方法。
3.尽可能避免长时间骑自行车或久坐，避免前列腺受压充血，加重病情。
长时间坐立（办公族、打麻将、看电视）会直接压迫会阴部，使男性生殖系统受到挤压，微循环受阻，使前列腺充血水肿，进而导致体内的各种有害物质排泄不畅，增加前列腺疾病发生的可能。
4.切忌长时间憋尿，以免损害膀胱逼尿肌功能，加重病情。
如果长期憋尿也会大大增加细菌乘虚而入的机会，可诱发前列腺炎，还容易造成尿液返流，给肾脏和输尿管造成危害。也不要因为工作忙或者坐长途车条件不允许（可以提前排尿）而憋尿。
5.保持心情舒畅，避免忧思恼怒等负面情绪，切忌过度劳累。
6.适度进行体育活动，如跑步、游泳、爬山、打球等可以加快机体的血液循环和新陈代谢，进而改善前列腺局部的血液循环，减轻充血水肿，有利于保持睾丸的功能，延迟睾丸功能的衰退并增强机体抵抗力，减少尿道炎、前列腺疾患的发病几率。做做深蹲和提肛动作，可以促进自我们身体的血液循环，尤其对缓解盆腔的血液瘀滞压力是非常有帮助的。
7.注意保暖、避免受寒，前列腺最怕受寒，机体受凉会使交感神经兴奋性提高，引起前列腺腺管和血管扩张，形成充血，出现前列腺液淤积。
8.规律的性生活，根据自身状况，合理性生活，既不能纵欲，也不要禁欲。但太频繁会导致前列腺反复充血，诱发炎症，危害前列腺健康。
9.虽然有尿频，但仍然要多喝水。多喝水可以稀释尿液，防止泌尿系感染和膀胱结石形成。喝水最好是凉开水，避免喝浓茶。
10.定期复査：建议每年进行前列腺B超检查及监测血PSA。
【结束语】前列腺增生是中老年男性常见病、多发病，出现排尿相关症状，需及时就医，评价病情，以便得到最佳的治疗方案，让前列腺的“男”题不再成为难言之隐！让我们的父辈的生活质量更高！
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